2024 年 6 月 24 日，司美格鲁肽在中国获批减肥适应症。此前，司美格鲁肽只被批准用于 2 型糖尿病治疗。这次获批，意味着司美格鲁肽可以堂堂正正用于减肥了。
各种炒作下，很多人可能早就想给自己打一针，毕竟这次获批的减肥版司美格鲁肽 （Wegovy）临床试验里 15% 的减重效果实在令人心动。这种减肥心切也引发了我们必须关注的一个话题：如何理性看待司美格鲁肽这类药物的作用，避免滥用。同时，药物减肥又让很多人担心安全性问题，网上不仅有很多司美格鲁肽的种草，也有很多副作用的指控，司美格鲁肽减肥真的安全吗？如何减少副作用，让需要的人能用好这个减肥神药？
一、肥胖症需要关注而非偏见
在 「劝诫」 不要滥用减肥针前，我们也要正视减肥针这类药物的积极意义。
超重与肥胖的人群与正常体重人群相比有更高的心血管疾病、糖尿病等代谢疾病风险，关节炎乃至多种癌症的风险也更高，连全因死亡风险都会增加。2020 年的时候，中国人口中超重比例 （BMI 24-28）达 34.3%，肥胖比例 （BMI 大于 28）达 16.4%。
肥胖症是当代社会人群的重大健康问题。但我们对肥胖症又有严重的偏见，我们习惯把肥胖与个人懒惰相联系，看到有人受肥胖困扰，会觉得是他 （她）们懒、不自律，自己没有选择健康的生活方式才会胖。肥胖是个人错误，这种根深蒂固的偏见，让我们对通过医学手段，包括药物治疗来应对肥胖症往往嗤之以鼻，觉得这毫无必要甚至是纵容惰性。
此类偏见不仅存在于普通民众之间，药监机构与医务人员都不是脱离社会现实的存在，也会受到社会普遍偏见的影响。这导致减肥药物的两极分化：一方面真实有效的药物获批、推广极为缓慢。试想一下，有几个肥胖症患者能找到医生提供医学帮助，又有几个医生同时具备专业知识与意愿，去帮助患者应对肥胖症？另一方面，受到肥胖症困扰的人被逼着自己想办法，求助于各种没有科学证据的旁门左道。
其实肥胖症成因复杂，有遗传因素，有其它代谢疾病的影响，还有现代社会带来的环境因素。把一切归于个人懒惰、没有自律，不是客观看待问题，也无助于缓解肥胖症。
是需要警惕司美格鲁肽等药物被滥用的风险，它们也有不能忽略的副作用，可也要看到这类药物已经在大量临床试验，包括在一些动辄数年的长期试验里被证实是非常有效、安全的减肥药。一些肥胖症患者确实能从减肥针中获得健康收益。我们不希望任何一个药物被滥用，但也应让有需要的人获得高度有效、安全的药物，减肥针不该例外。
二、 减肥针危险吗？
司美格鲁肽所属的 GLP-1RA 类药物整体安全性非常好，这也是为什么它们能被开发成减肥针。可这并不意味着什么人用都没风险，或是没有值得警惕的不良反应。
所有 GLP-1RA 类药物都会提到一个看上去很吓人的风险：甲状腺 C 细胞增生或癌变。2023 年欧洲药监局也强调 GLP-1RA 类药物需要着重监测甲状腺癌风险。很多人可能会被这类癌症风险劝退，不过这是大鼠模型里观察到的现象，至今尚未有 GLP-1RA 类药物在临床试验或上市使用后增加甲状腺 C 细胞癌变的证据。
出于谨慎起见，存在甲状腺髓质癌等少数几种内分泌相关癌变家族史的人，目前不建议使用 GLP-1RA 药物。可对大多数人来说，这种听上去最吓人的癌症不是使用减肥针时需要担心的问题。此外，不建议使用司美格鲁肽等 GLP-1RA 类药物的是甲状腺髓质癌等罕见的甲状腺疾病，网上经常有人误解成任何甲状腺问题都不能用或不安全。并非如此。甲状腺结节、甲亢、甲减这些常见甲状腺问题都不是司美格鲁肽的禁忌症。
还有一个常引起恐慌的副作用，是说打了司美格鲁肽会得胰腺炎。真相是 GLP-1RA 类药物的使用过程中出现过使用者发生急性胰腺炎的情况，但这类药物是否真的增加急性胰腺炎的风险还是遇到了偶合现象，目前存疑。加之各项临床试验里，GLP-1RA 类药物使用者中出现胰腺炎的比例很小，绝大部分人不用因为这个觉得不能用药。只是考虑到急性胰腺炎非常凶险，使用药物时要注意是否有相关迹象。
减肥针还有一个使用者注意到后容易引起恐慌，可实际影响不大的常见副作用：静息心率增加。这是由于心脏也有司美格鲁肽等 GLP-1RA 类药物的靶点：GLP-1 受体，使用这些药物每分钟静息心率平均会增加 1-4 次。这会让人担心长期是否会增加心脏病风险。不过在糖尿病、肥胖症的临床试验里，GLP-1RA 药物都显示有心血管疾病方面的收益，而不是增加风险。因此至少在适用人群里没有危害。
其实 GLP-1RA 类药物整体安全性很好，绝大部分人要注意的不是极为罕见的严重不良反应，而是如何面对这类药物由于作用机理，很难 「躲掉」 的常见副作用。
三、避雷常见不良反应
司美格鲁肽等药物减肥的机理不是让身体耗能增加，而是通过增加饱腹感以及延缓食物在消化道的排空，减少能量摄入。正是由于这种机理，常见不良反应包括了恶心、呕吐、便秘、腹泻，这些与进食、消化道活动密切相关的问题。像司美格鲁肽肥胖症治疗的三期临床试验，恶心、呕吐、便秘与腹泻，在受试者中发生的比例分别为 44.2%，24.8%，23.4% 与 31.5%。
肠胃方面的副作用频繁，一方面让减肥针不适合那些本来就有严重消化道疾病的人，这是最常见的禁忌症。另一方面，也让所有人在减肥针使用上都要注意循序渐进，才能有更好的耐受性。
所有 GLP-1RA 药物，无论是哪个分子，也无论是注射还是口服，使用时都要经过一个剂量逐渐递增的过程。以获批用于治疗肥胖的司美格鲁肽 Wegovy 版本为例，我们常说它的剂量是每周注射一次 2.4mg 司美格鲁肽，可这是完成剂量递增后的长期使用剂量。实际使用是从 0.25mg 的起始剂量开始，经过 0.5mg，1mg 与 1.7mg，最后才增加到 2.4mg。
每个剂量都要用至少 4 周，即使用者要经历至少 4 个月的剂量爬升阶段。由于药物分布的特点，每次提升剂量时体内药物浓度会打破之前取得的稳态，出现 「陡然」 增加，此时也更容易出现前文提到的常见不良反应。因此，提升剂量最好在专业医生的指导下，特别是如果存在不良反应一直未消失，更需参考专业意见再确定是否该提升剂量。
开始用减肥针后适当减少一次进食的量，避免油腻的食物 （油脂在消化道中存留时间长，GLP-1RA 类药物又会进一步延缓消化道排空，容易引起不适），这些都能减少或减轻减肥针的常见不良反应，提高耐受。
参考司美格鲁肽肥胖症的三期临床试验，因不良反应中止治疗的比例是 7%。这也反映了绝大部分人在专业引导下，可以应对常见不良反应，安全使用减肥针。
四、理性看待减肥针疗效
司美格鲁肽以及替尔泊肽的出现对肥胖症治疗来说是革命性突破。说到减肥，我们都会想到控制饮食与增加运动，「管住嘴，迈开腿」。可在现实中，不仅做到这两点极为困难，大多数肥胖症患者能获得的实际减肥效果可能也很一般。
参考司美格鲁肽与替尔泊肽肥胖症三期临床试验里的对照组。两个三期临床试验都是在控制饮食与增加运动的基础上进行的，也就是说对照组与用药组都减少了热量摄入并增加了运动。
而且这些临床试验的饮食控制与运动是专业营养师、教练提供的个性化辅助支持，设计出每周运动 150 分钟，配上每天摄入热量比能量消耗少 500 卡的饮食方案。现实生活中，大多数人第一不会有这么好的辅导支持，第二饮食控制与增加运动也未必能达到上述程度。
可试验里，司美格鲁肽三期临床试验对照组在 68 周时平均减重 2.1%，替尔泊肽三期的对照组 72 周平均减重 3.1%。而每周注射 2.4mg 司美格鲁肽，68 周时平均减重幅度 14.9%，替尔泊肽的最高剂量组 15mg 在 72 周时平均减重 20.9%。这些药物贡献了绝大部分减重效果，而且疗效显著。
但这种革命性的减肥效果也带来一些不理性的期望。分析任何一个 GLP-1RA 药物的减肥作用，必须注意这类药物针对的人群是真的有肥胖症，大部分还是严重肥胖。
无论是减重 15% 的司美格鲁肽还是最高减重 20% 的替尔泊肽，三期临床试验人群都是 BMI 30 以上或是 27 以上有与超重相关的基础疾病。实际招募的受试者，平均体重 105 千克，腰围 114 厘米，BMI 是 38，94% 以上受试者 BMI 在 30 以上，近三分之一 BMI 甚至超过 40。这些受试者确实面临肥胖症的健康威胁，有减轻体重的必要性，即存在医疗上的减肥需求。
没那么胖的人群里，减肥针未必能复制三期临床试验的结果，一针减个 15% 体重。如替尔泊肽在糖尿病患者中的临床试验，这些糖尿病临床试验受试者平均体重一般只有 94 千克，比肥胖症试验低 10 千克左右，同样最高剂量 15mg 替尔泊肽，糖尿病三期临床减重幅度 40 周只有 11.8%，而肥胖症三期临床 40 周时已经接近 20% 减重。
五、别让身材焦虑劫持减肥针
如果说对肥胖的偏见让医学界常常忽略了肥胖症是一个医学问题，那么现代社会的另一边，普遍的身材焦虑又让减肥针很容易从医学范围内跑偏，成为被滥用的 「医美手段」。
此前中国没有批准任何一个 GLP-1RA 类药物用于减肥的时候，网上讨论减肥针、求购减肥针的就不少见。用于治疗糖尿病的司美格鲁肽被当成网红减肥针后，甚至造成糖尿病患者的药物紧缺。但成为网红的司美格鲁肽减肥针，有多少是给了真正有医学减肥需求的患者？
GLP-1RA 类药物的肥胖症治疗中，临床试验取得的良好减重效果主要是针对严重肥胖的患者，典型人群是四五十岁，体重 200 斤以上，还有至少一种基础疾病。这样的人使用司美格鲁肽等减肥针时，确实会获得良好的减重效果，也能通过减重获得其它重要健康收益，如血糖血脂优化，以及最近临床试验证明的降低心血管疾病死亡风险等。
但现实中网红减肥针的受众是四五十岁，病怏怏的大胖子吗？还是因社会偏见对身型过度焦虑的年轻人？在网红减肥针的报道中经常可以看到小红书、B 站等自媒体平台上大量种草的描述。这些平台的主要用户人群属性，就和司美格鲁肽等药物临床试验人群没多大交集。身体相对健康，体重都不算肥胖或不是严重肥胖的年轻人，使用这类药物的意义有多大？
从减重角度看，参考最能减肥的替尔泊肽，在体重轻一些的糖尿病患者里取得的减重幅度比肥胖症患者小不少，那些只是想让自己身材更好看些的普通人可能未必能获得理想的结果。
而且司美格鲁肽等药物的减肥作用都是随剂量递增。在中国这次批准减肥版司美格鲁肽 Wegovy 前，司美格鲁肽国内批准的最高剂量只有 1mg，远低于 Wegovy 的 2.4mg。拿糖尿病患者的低剂量司美格鲁肽来减肥，作用可能有限：1mg 司美格鲁肽在平均体重 99.3 千克的糖尿病患者中，40 周减重幅度不到 6%。一些人把糖尿病患者的降糖针拿来当网红减肥针，效果恐怕不会像网上炒作得那么好。
司美格鲁肽等减肥针可以带来长期的减重收益，但前提是一直使用。临床试验里，使用 2.4mg 减肥版司美格鲁肽一年后，停药一年，之前减掉的体重就回来了三分之二。不是患有肥胖症的人，没有因为肥胖影响健康，是否真的愿意长期打针？减肥针可不便宜，还是最后只是打几针图个新鲜，轻了那么几天、几个月？
更为关键的是，医学上没有肥胖症的人，即便通过减肥针减了几斤体重，健康上有收益吗？对于这些本来就挺健康的人，减肥针带来的消化道不适是否成了毫无必要的 「遭罪」？
就像不能忽视肥胖症带来的健康威胁，我们也不能忽视当下社会极为普遍的身材焦虑。各种影视剧、时尚杂志、广告，乃至社交媒体，都向我们传递一些未必健康甚至是不现实的身体意象 （body image）。近年来，厌食症等饮食障碍疾病也在迅速增加，司美格鲁肽等药物的作用机理恰好是降低食欲，延缓消化道排空。当减肥针随着各种种草进入受到身材焦虑影响的年轻人的视野，是否会带来彻底偏离这些药物研制初衷的严重风险？
无论是用于降糖还是减肥，司美格鲁肽等药物都是处方药，需要由医学专业人员判断是否适合且在相应指导下使用。伴随着网上各种炒作，我们看到的是糖尿病患者开始难以获得对他 （她）们来说是必需品的药物，同时，很多并不需要减肥的人在没有任何医学指导的情况下拿自己的身体 「探险」。
面对日益严重的肥胖症问题，我们需要让司美格鲁肽等药物成为减肥针，帮助肥胖症患者。但是，我们不能迷失在社会偏见带来的身材焦虑中，让与健康毫不相关的身体意象绑架本应用于治疗肥胖症的减肥针。
参考资料
1.http://www.xinhuanet.com/politics/2020-12/23/c_1126896810.htm
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/
3.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32103407/
4.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2032183
5.https://www.sixthtone.com/news/1007576
本文来自微信公众号：一个生物狗的科普小园 （ID：Story-about-Science），作者：Y 博的科普园
