《科创板日报》7 月 27 日讯 （记者 徐红）2025 年国家医保药品目录调整工作已经启动。与往年不同，今年目录调整的最大焦点莫过于将增设商业健康保险创新药品目录 （简称 「商保创新药目录」）。
「基本医保目录+商保创新药目录」 的医保双目录机制也由此正式开启。其中基本医保坚持 「保基本」 定位，主要覆盖临床必需的基础药品，而商保创新药目录作为基本医保的补充，将重点纳入未被医保覆盖，但具有重大临床价值的高值药品。
按照工作安排，目前企业已经完成第一阶段的网上申报工作。在 24 日举行的国务院新闻办新闻发布会上，据国家医保局局长章轲介绍，一共有超过 100 个药品申报了今年的商保创新药目录。
下一步，国家医保局将对申报药品进行初步形式审查，在形成拟调入商保创新药目录的药品名单后，再提交商保专家评审，并形成最终意见。
作为一项全新的制度尝试，商保创新药目录的落地注定是摸着石头过河，从零到一的突破中，需要平衡的是药企、保司还有患者的多方需求。但这一步又非走不可，因为这条路一旦跑通，不仅患者能够获益，药企研发创新药的动力也会更足，同时还能赋能商保打开新的市场。
因此尽管还有很多未知数，但今年商保创新药目录的这场 「首秀」 依然牵动了很多人的目光。
▌商保创新药目录启航
事实上，医保部门早在去年就已经开始酝酿增设商保创新药目录。
在去年 10 月的那一轮医保谈判中，有谈判企业数次降价但报价始终踩不进医保方给出的 「信封价」 的 115%，最终谈判失败。
创新药如果不能进入医保目录，很多时候就会面临市场推广受限、销量增长乏力等问题，甚至导致企业难以收回研发成本。因此，面对失望的谈判企业，医保局工作人员建议企业，「可以考虑进另一个目录」。
当然，商保创新药目录在彼时更多像是一个初步的设想，进入 2025 年以后才被加速提上日程。本月初，随着国家医保局公布 《2025 年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，「商保创新药目录」 终于迎来一锤定音。
根据工作方案，5 年内新药或治疗罕见病的独家药品均可进行申报。企业既可以 「二选一」，也可同时申报，优先参与基本医保谈判，失败后再进入商保目录协商。
在使用范围上，虽然基本医保不会承担商保创新药目录药品的支付，但将推动商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对 《科创板日报》 记者表示，近年来，国产创新药飞速发展，上市及纳入医保的创新药数量均有显著增长。但医保基金的支付压力渐长，「全盘接收」 并不现实。
统计显示，自 2018 年国家医保局成立以来，经过 7 轮的调整，累计有 149 个创新药 （含 1 类化药、1 类治疗用生物制品、1 类和 3 类中成药，以及国家重大新药创制专项支持药品） 被纳入了医保药品目录。
「十四五」 期间，医保基金对创新药的支出亦有持续增长，2024 年的支出是 2020 年的 3.9 倍，年均增速达到 40%。
「因此把一部分疗效确切，创新程度高，但价格昂贵，不适合纳入基本医保的高值创新药分流到商保创新药目录，不仅可以缓解这一矛盾，更是推动多层次医疗保障体系建设的需要。」 金春林表示。
▌药企 「以价换政策」
「有机会就要上，我们今年两个目录会同时申报。」
「以后这个目录只是供商保参考使用，所以对这个目录的执行力度，我个人还是持观望态度。」......
商保创新药目录的设立被寄予了厚望，但其实际落地成效依然有待考验。特别是，虽然基本的政策框架已经明确，但其具体实施细节仍然存在多个待厘清的关键问题，因此眼下药企们也表现出了一种期待与迟疑并存的复杂态度。
金春林告诉 《科创板日报》 记者，对于药企而言，他们最为关心还是创新药进入商保目录以后，对销量能有多大的提升。
「但商保创新药目录完成制定以后，下一步的落地场景到底是在哪里，是用于惠民保还是其他商保产品，这个关键问题在目前阶段还没有完全明确。要知道，不同的商保产品筹资能力并不相同。」 金春林认为，这或许也是一些药企还有顾虑的原因。
不过，在浙江省医疗保障研究会副会长王平洋看来，尽管销量是最直观的评判依据，但衡量一款创新药进入商保创新药目录的意义，并不能仅以销量作为唯一标准。
「商保创新药目录准入不是药品带量采购，后者是 『以价换量』，而商保创新药目录准入其实是 『以价换政策』。」 他说。
何为 「以价换政策」？对此，他向 《科创板日报》 记者举例说，这些政策利好包括纳入商保创新药目录的药品能够享受国谈药待遇，可快速挂网、纳入 「双通道」 管理等。另外，医保局还为商保创新药目录药品送上了 「三除外」 的政策大礼包，进一步消除医疗机构使用商保药品的顾虑。
所谓 「三除外」，即商业健康险支付的创新药：一是不计入基本医保自费率指标；二是不纳入集采中选可替代品种监测范围；三是符合条件的药品应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。
以 「不纳入基本医保自费率指标」 为例，也就是允许医院使用商保创新药目录内药品时，不受医保控费指标 （如药占比、次均费用等） 限制，可以缓解医院因费用考核而不敢使用这些昂贵创新药的问题。
「除此之外，商保创新药目录由国家医保局主导制定，专家评审严格筛选 『创新程度高、临床价值大、患者获益显著』 的药品，入选即代表其疗效和安全性获得政策层面的肯定。这种官方背书可增强医生、患者和投资者对产品的信任度，提升企业品牌形象。」 王平洋说。
▌商业健康险的进阶命题
目前，一共有超过 100 个药品已经申报商保创新药目录。但据王平洋推测，目录最终纳入的药品数量并不会很多，预计在 30-40 个左右。
有企业人士向 《科创板日报》 记者表示，在保司使用路径还不清晰的情况下，「业界可能还是会优先基本医保」。因此，在这 100 多个的申报药品中，可能有一部分最终还是会流向基本医保。
王平洋告诉 《科创板日报》 记者，商保创新药目录虽然由国家医保局主导制定，但医保局所扮演的角色更像是 「统筹协调者」 与 「服务提供者」，搭建一个供保司和药企沟通协商的平台，同时发挥其在专家资源、数据管理、评审流程等方面的优势，为商保创新药目录制定的提供基础支持。
「医保局的这些举措旨在促进创新药发展，因此我不认同'医保点菜，商保买单'这样的说法。」 他说。
说到底，商保创新药目录能不能走得更远，还是要看药企和保司之间能否双向奔赴。
而不同于一些药企对不确定性的担忧，资深健康险专家、上海健康医学院教授邵晓军则显得更为乐观。他在接受 《科创板日报》 记者采访时同样表示，商保创新药目录与保险公司的实际接轨方式，保司怎么用、用在哪，确实还需要进一步的协商和探索。
「但可以肯定的是，如果这个目录最终成型，一定会对商保产品的设计、理赔机制等多个方面产生重要影响。这也是中国商业健康险做大做强的机会。」 他说。
有研究显示，2023 年商业健康险赔付金额为 3821 亿元，与基本医疗保险基金 （含生育保险）2.8 万亿的总支出相比，规模仅约为后者的七分之一。在医疗卫生总费用中，商业健康险占比仅为 3.6%。
同时，商业健康险与医保体系之间还缺乏深度协同，目前商业健康险与基本医保在保障范围上存在大量重叠，未能形成差异化互补，导致其保障效能不高。
邵晓军认为，当前中国商业健康险的发展已经遇到瓶颈，传统模式难以为继，转型势在必行。而基本医保在创新药械、高端医疗服务等方面存在保障缺口，这就为商业健康险提供了明确的发展空间——通过产品创新和服务升级，为高端人群提供基本医保之外的延伸保障。
「保险公司不应囿于 『吃亏』 的被动心态，应该转变思维，充分把握当前的政策窗口期，更好地服务于中国创新药产业的发展。」 邵晓军表示。
在他看来，医保部门通过 「三除外」 等支持，已经充分释放政策红利，保司能否抓住这一波的机遇，也将决定未来商业健康险在多层次医疗体系中的战略价值。
