上周五，国家卫健委发布了 「关于肖某董某莹事件调查处置及问责情况的通报」。
通报中，在之前撤销学位，撤销医师资格证书的基础上，对多位涉事人员和机构做出了处理，被点出的问题和处理方式包括：医疗期间显现的医院的 「医疗质量安全管理、医德医风建设相关制度不健全」 等问题、「董某莹成绩单造假、学位论文抄袭剽窃涉事人员调查情况和主要问题」，以及对与董某莹的招生、教学有关的 「北京协和医学院分管招生、教学等工作的副院校长张某党内严重警告处分」……
至此，这份历时 3 个月，不到 2 千字的通报，为前阵热议的协和 4+4 毕业生董某莹事件画下了一个阶段性的句号。
与此同时，北京协和医学院也完成了换帅，在官网中，原校长王辰已不在 「现任领导」 一栏，取而代之的是中国工程院院士吉训明。
然而，整个事件中，对中国的医学教育影响最大的，也许是情况通报中，并未涉及任何具体个人的最后一条——「关于改进完善北京协和医学院 『4+4』 试点班项目」，其内容包括严控报考者本科毕业院校和专业范围，加强对成绩单的核验，严格临床实习管理，严格学位论文要求，严格住院医师规范化培训要求……
在中国名目繁多的医学教育体系中，曾被寄予厚望，也是欧美广泛采用的本科不限专业的 「4+4」 医师培养模式，在中国还会不会坚持？如果继续，「4+4」 模式的下一步将怎么走，怎么做？
一、文科生能学医吗？
本次协和 「4+4」 的事件中，受到质疑最多的便是这种非医学毕业生在本科毕业后进入医学教育的模式。尽管这一模式在欧美已经几乎成为了主流，在中国，它却遭到了广泛的质疑。
数月前，在董某莹的事件刚刚爆出时，来自公众的第一个质疑就是，为什么一个本科非医学的毕业生，哪怕这个学生之前学的只是金融学、文科，甚至艺术，只需要 4 年的医学学习，就可以从中国最好的医学院校毕业？他们的能力和学术背景可以应对医学院的学业吗？
这个问题，也是本次事件带给我们的第一个值得思考的问题。
在当时，北京大学生命科学院教授饶毅就曾撰文提到：「原来协和学习的美国模式就不需要固定前面 4 年的学校和专业。适应新形式是指现在交叉学科背景越来越重要，例如，有人工智能本科专业的当然可以有助于新时代的医学。」
哈佛医学院也曾公开表示：理科专业的申请者不会比其他专业的申请者享有任何优先待遇。只要学生具备充足的知识和技能储备，无论本科专业是什么，都能顺利完成医学学业。我们鼓励学生不仅是追求专业的训练，更追求均衡的通识教育。
《知识分子》 访问了一些医学教育家、欧美的执业医生，以及美国医学院在读的医学生，他们对医学生本科不学医的问题并无任何异议。
一位目前在美国行医的医生提到了自己文学背景的医学院同学，「是一个第二代韩国人，写研究报告特别快，逻辑也特别清晰」；一位在国外有从医经历，又在国内从事过医学教育相关工作的资深医生告诉 《知识分子》：在美国医学院，他那些不同背景的同学们 「基础都很扎实，兴趣非常广泛」，他回忆起对当时的自己影响最为深刻的两位医学院同学，「一个是学历史文学的，另一个是学古典音乐的」，「他们都是很好的医生，也给 （理科背景的）我带来了另一种观察世界的角度」；而另一位曾经在美国行医目前已归国的医生更是提到了他的导师，在自己科研成果转化时给予了很大的帮助，那位导师 「本科是学经济的，非常擅长 （成果转化）」。
美国德克萨斯大学安德森休斯敦癌症中心放射肿瘤科胸部肿瘤放射治疗临床主任和终身教授张玉蛟，曾在中国完成了临床医学本科和硕士研究生教育，在美国拿到了肿瘤生物学博士学位，并经历了包含一年的内外科和 4 年的放射肿瘤学专科在内共 5 年的住院医师规培，才成为了放射肿瘤学执业医生。
他向知识分子解释，规培期间，他发现美国那些完成了 4+4 学习的同行，临床知识和基础很强。而与这些非医学本科培养出来的年轻的同行相比，自己的优势反倒在科研上，「我比他们多了 7 年 （3 年研究生和 5 年博士）的研究经历。
一位目前在美国某名校医学院在读的华裔医学博士生也告诉 《知识分子》：因为医学院设计了很好的学习计划，她并不觉得学科背景有多重要，「我大学读的是生物医学工程，听上去与医学非常相关，但其实 （本科）学的知识现在基本用不到，我不觉得文科背景的学生会比我的背景差多少」。
这位医学生解释：与国内不同，「美国的医学院比较讲究全面发展，他们很喜欢其他专业，比如人文社科这类的学生来学医。我觉得这种不同背景对于行医是好事，因为在保证医学专业知识的情况下，（不同的专业背景）保证了一种多样性，（从而更容易理解不同的人）」。而医学是一门需要和患者互相理解和沟通的学科。
根据美国医学协会 （AMA）的报告，2020 年入读美国医学院的 22,239 名学生的专业分布情况是：生物科学 （12,845 人）、物理科学 （2,240），社会科学 （1,991）、人文学科 （832）。
根据那份报告，尽管选修生物科学的本科生占据了医学院录取的多数，其录取率 （申请成功率）却是低于其他几个主要专业分类的。之后，那篇文章分析 「自然科学相关专业的背景为学生们在 MCAT 考试中取得成功奠定了基础，并在进入医学院后能够迅速上手」，但也有研究表明：「拥有人文与社会科学背景的医学生会更擅长与患者沟通。」
二、没有严格的医学院入学考试也许是个问题
那么，如果文科生学医没问题，「4+4」 的录取问题出在哪里，仅仅是审核不够严格，本科院校放得太宽吗？
一位在美国执业多年的医生告诉 《知识分子》：「在美国，医学院录取有严格的考试，这里有标准化的美国医学院入学考试 MCAT（The Medical College Admission Test, MCAT）」。
在负责 MCAT 考试的美国医学院协会 （AAMC）的官网上解释，这项考试的考察内容分为四个模块：生命系统的生物和生化基础、生物系统的化学和物理基础、行为的心理、社会和生物学基础，以及批判性思维和推理能力。
有资料显示，正常情况下，MCAT 成绩需要超过 78% 的同期考生，才有可能申请到一所医学类院校。而根据哈佛医学院今年初公布的数据：2024 年，共 6856 名学生申请了哈佛医学院，其中有 757 人进入面试，最终 165 名学生被录取。这些学生的平均 GPA 为 3.9，平均 MCAT 成绩为 520.42（相当于超过同期 97% 的考生），这些学生中，73% 为自然科学相关专业的毕业生。
在美国，要成为医生，除了医学院的入学考试，还需要通过全国统一的美国医师执照考试 （USMLE），这项考试分三个部分，前两个部分需要学生在医学院是通过，其成绩会关系着医学生学生毕业后能否匹配到比较好的医院 （规培基地）。
而住院医生规范化培训的通过要求又与 USMLE 不同，一位美国医生解释：「不同学科有不同的标准，而且这些标准经常细化到某类手术需要做够多少例」，这位医生回忆起自己目睹的一个案例：一位本应规培结束并已经找到了工作的医生，因为审查发现他规培期间的手术数目不足，不得不自费飞回原规培医院，补足了手术例数，这才算真正完成了他的规范化培训。
「美国这边的优势是：它整体的医疗教育比较透明和量化，每一个阶段需要几年，都是统一的，每年要达到什么样的指标，也都是确定的，每一步都有很严格的考试，通过了，才能往下走，所有这些都是非常统一的，大家都知道，也都一样。」 那位美国医学院的在读的医学生告诉 《知识分子》。
目前看来，中国开设 「4+4」 项目的医学院尚缺乏这类统一的标准化入学考试，即便在本次的处理意见中，也只是提到了 「严格限定报考条件，严控报考者的本科毕业学校和专业范围，严格界定境外本科学校资质。本科阶段所修医学相关课程学分限定在本科就读大学获取，加强对成绩单的核验，强化对考生思想政治素质、职业价值观等方面的考核」，却并未提到为这些来自不同专业的本科毕业生们建立一个严格统一的入学标准，甚至一个类似 MCAT 的医学院入学考试的相关计划。
三、临床加科研，4 年够不够？
严格的标准考核之外，一位医学教育专家向知识分子提到了他的一个担忧：即便考核到位，「既要科研又要临床，4 年够不够？」
这位医学教育专家解释：在欧美，医学院的 4 年只是学医，学习医学基础，以及医院的实习，4 年学习结束后会拿到一个医学学位 （MD）。但在中国，4 年既要拿下医学学位 （MD），又要拿下博士学位 （PHD），学习和实习之外，还要加一个科研。
医学院的学习本身就是非常饱和的，不管国内国外都是类似的情况，然而，只有在中国，学生们在同样长度的学制中需要插入科研。这位医学教育专家感慨：「一心不能二用，没有办法既要又要。美国医学毕业生质量更高，很大程度上是因为他们在既定的时间内专心致志地只做了一件事情」。
事实上，对于这种将科研和临床压缩到 4 年的速成方式，2024 年，华东师范大学某研究团队调研了上海交通大学 4+4 模式毕业生与其他模式医学博士毕业生 （含 8 年制直博和 3 年制博士），调研结果显示：与其他模式的毕业生相比，4+4 模式毕业生在职业素养、临床诊疗能力、临床沟通能力方面并无差异，差异主要表现在科研和创新能力——「4+4 博士毕业生的科研与创新能力略低于另外两类毕业生」。
在西方的医学院，是否有允许学生同时完成临床和科研任务，拿到医学学位和博士学位的情况呢？答案是有的，然而，在美国的学制中，这类的任务，大部分学生需要 8 年才能完成。
那位美国名校医学院在读的华裔医学生向 《知识分子》 介绍了她正在就读的 MSTP 项目。MSTP，全名是 Medical Scientist Training Program，即：美国大学医学科学家培训项目，参加项目的医学生毕业时可以同时拿到医学学位 （MD）和博士学位 （PHD）。但与中国 4+4 项目只需 4 年完成医学训练与博士训练的计划不同，她所在的 MSTP 项目正常需要 8 年才能完成，通常情况下，学生们会选择 2 年医学基础学习+4 年科研+2 年临床实习的模式。
在她所在的医学院，学生完成 MD+PHD 学习的平均时间是 8.5 年，也有人会延长到 10-11 年来完成相关的学习。她所见过的同学中，最快的学生只用了 6 年就拿到了自己的 MD+PHD，因为那个学生的研究进展比较顺利，把 PHD 学习压缩到了 2 年，而 MD 的 4 年学习，按照规定，是不能被压缩的。
四、4+4 之外，中国特色的医师培养体系应该是什么样？
本次，对于董某莹带来的争议事件的讨论带来的另一个困惑则是：中国的医师培养体系究竟会往哪里走。
「世界上任何一个国家，从欧洲、日本、到美国，医学人才的培养、学制都是统一的，还没有谁像咱们这样，有那么多的学制，给那么多的学位，这是一个独特的乱象。」 数年前，谈起中国医学生的培养，中科院院士王松灵此前曾颇为感慨地说。
当协和引入北美主流的 「4+4」 模式时，业界曾寄予厚望，希望它能打破学科壁垒，从非医本科生中选拔人才，试图在短学制内 「蹚出一条新路」。
但一个尖锐的问题随之而来：在老龄化加剧的中国，「4+4」 真能多快好省地培养出合格医生，填补医疗缺口吗？
多数受访者给出了否定答案——这条路太漫长了。
一位美国医生对 《知识分子》 直言：「一名完成规培的医生往往年龄已超过了 32 岁。如此昂贵耗时的培养，必然要求丰厚回报——可中国若想靠此实现医疗均质化，难道要让乡村医生也等上十几年？这根本不现实！」
事实上，1910 年 《弗莱克斯纳报告》 奠定了美国现代医生培训体系的医学教育改革的同时，也开启了美国医生精英化的历程。当时，就有人抱怨很多乡村和非裔医学院被迫关闭，贫困地区陷入 「医生荒」，高昂的成本把寒门学子拦在了医学的门外……更深远的影响则是，漫长的培养周期助推了美国医疗沦为 「奢侈品」——其医疗支出占 GDP 高达 17.3%（2022 年），而中国仅为 7%。
董某莹引发的 「4+4」 大讨论之后，我们仍将不得不直面更本质的叩问：
在今天的中国，顶尖医学精英该如何锻造？
守护 14 亿人健康的基层医生又该如何培养？
中国的医生培养体系和医疗系统，如何在临床与科研间找到平衡？
如何让优质医疗资源不再集中于大城市三甲，如何在效率与质量间找到平衡？
当董某莹的争议褪去，这些问题，才是中国医学教育真正的 「生死命题」。
主要参考文献：
[1] 学位多、学制乱，中国需要怎样的医学教育？, 知识分子；
[2]https://meded.hms.harvard.edu/admissions-at-a-glance；
[3]https://students-residents.aamc.org/applying-medical-school/prepare-apply-medical-school；
[4] 协和首批 「4+4」 医博毕业，理想的临床复合人才出现了吗？， 健闻咨询；
[5]China's new 4 + 4 medical education programme，Lancet, 2019.
本文来自微信公众号：知识分子，作者：李珊珊
